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Pflegedienst Badenstedt

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MDK

Gutachten in der Pflege

Eine Begutachtung erfolgt durch den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung), sobald ein Hilfebedürftiger einen Antrag auf eine Pflegestufe stellt. Auf der Grundlage dieser Begutachtung erstellt der MDK ein Pflegegutachten, welches die Grundvoraussetzung für die Bewilligung einer Pflegestufe darstellt. Bundesweit werden die Gutachten nach einheitlichen Kriterien erstellt. Die in §§ 17, 53a SGB XI, 213 SGB V geregelten Kriterien sind für den MDK und die Krankenversicherungen bindend.

Inhalte eines Pflegegutachtens

Die Merkmale der Pflegebedürftigkeit wurden in § 14 SGB XI definiert. Die Richtlinien in der Begutachtung orientieren sich daran. Das Gutachten muss beurteilen, inwieweit regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Tagesablauf der Hilfebedürftigen selbstständig gelöst oder in Bezug auf die Notwendigkeit beurteilt werden können.  Die zu beurteilenden Verrichtungen teilen sich in vier Gruppen:

  • Körperpflege, welche Duschen, Waschen, Zähne putzen, Baden, Rasieren und den Toilettengang umfasst
  • Ernährung, was die Zubereitung und das Essen der Nahrung umfasst
  • Mobilität, welche das Aufstehen, das zu Bett gehen, Laufen, Stehen, Verlassen und Aufsuchen der Wohnung, Treppensteigen, Sitzen, Be- und Entkleiden betrifft
  • Hauswirtschaftliche Versorgung, welche Einkaufen, Putzen, Kochen, Wäsche waschen, Abwaschen und Heizen umfasst

In den jeweiligen Bereichen ist der Grad des Hilfebedarfs ausschlaggebend für die Pflegestufe, welche im Gutachten vorgeschlagen wird.

Qualitätsprüfungen

Der MDK (Medizinische Dienst der Krankenversicherungen) muss bei ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen gesetzlich festgesetzte Qualitätsprüfungen durchführen. Die Ergebnisse werden als Pflegenoten dokumentiert. Geplant ist, dass Pflegebedürftige und Angehörige über die Qualität der Einrichtungen künftig besser informiert werden können. Zudem werden die Anbieter von Pflegedienstleistungen gezwungen, sich an bestimmten Qualitätsstandards zu orientieren. Die Qualitätsprüfungsrichtlinien und der Erhebungsbogen zur Qualitätsprüfung gemäß §§ 114 ff. SGB XI bilden die Grundlage für die Qualitätsprüfung.

Die Bereiche der Qualitätsprüfung

Die Pflegenote, die aus der Qualitätsprüfung resultiert, setzt sich aus 64 Einzelbewertungen in vier verschiedenen Bereichen zusammen. Beurteilt werden unter anderem:

  • die medizinische und pflegerische Versorgung
  • der Umgang mit den Patienten, die an einer dementiellen oder anderen gerontopsychiatrischen Erkrankung leiden
  • die soziale Betreuung
  • die Alltagsgestaltung
  • das Wohnen
  • die Verpflegung
  • die Hauswirtschaft
  • die Hygiene

Nach erfolgter Quallitätsprüfung haben Pflegeanbieter die Verpflichtung, das Ergebnis der Prüfung öffentlich zu publizieren. Den Pflegesuchenden darf das Prüfungsergebnis in keinem Fall vorenthalten werden. Dem Pflegesuchenden soll ein objektiver Vergleich von Anbietern ermöglicht werden und eine gewisse Transparenz geschaffen werden.

Qualitätsprüfung – die drei Arten

Bei den Qualitätsprüfungen unterscheidet die gesetzlich Krankenversicherung drei verschiedene Arten:

  • die Regelprüfung, die jährlich einmal nach den genannten Kriterien erfolgt
  • die Anlassprüfung, die der MDK aus besonderem Anlass wie einer Beschwerte anberaumt
  • die Wiederholungsprüfung, die als Überprüfung der Behebung der bei einer Regelprüfung erkannten Mängel dient.

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

Der kurz als MDK oder MD bezeichnete “Medizinische Dienst der Krankenversicherung” ist mit der Unterstützung und Begutachtung allgemeiner Grundsatzfragen der Patientenversorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenkassen betraut.  Es handelt sich beim MDK um einen unabhängigen Begutachtungs- und Beratungsdienst für alle gesetzlichen Pflege- und Krankenkassen, der im Rahmen der Einzelfallbegutachtungen eine MDK-Prüfung durchführen kann, um festzustellen, ob und in welchem Umfang medizinische Leistungen notwendig, ausreichend, wirtschaftlich und zweckmäßig sind. Die gesetzlichen Krankenkassen, die Medizinischen Dienste und deren Verbände werden vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in grundsätzlichen Fragen der Gestaltung der Versorgungs- und Leistungsstrukturen sowie der rehabilitativen, präventiven und kurativen Versorgung beraten.

Die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst

Die Gutachter des MD agieren unabhängig von den Trägern der Sozialhilfe oder Pflegekassen. Die Gutachtertätigkeiten werden stets dem aktuellen Stand der Wissenschaft und den sozialrechtlichen Vorgaben angepasst. Der MDK entscheidet jedoch nicht über die Leistungsbewilligung, sondern erstellt nur das Pflegegutachten, das Pflegekassen, Ärzte und Sozialhilfeträger weiter interpretieren.

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung – die Aufgaben

In folgende Bereiche lassen sich die Aufgaben des MDK (Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung) gliedern:

–       MDK-Gutachten für Krankenkassen

–       Beratung in Fragen der medizinischen Versorgung

–       MDK-Gutachten für Pflegekassen

–       Pflegequalitätssicherung

–       Begutachtungen des MDK

In der Altenpflege kommt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung immer dann zum Einsatz, wenn es um die Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit geht.  Die Prüfung der Anforderungen der notwendigen Reha- und Vorbeugemaßnahmen und das entsprechende Pflegegutachten wird vom MDK (Medizinischem Dienst der Krankenversicherung) durchgeführt. Das Gutachten des MDK bildet die Grundlage für die Pflegestufe, die für den Hilfebedürftigen festgestellt wird. Die Rechtsgrundlage, auf der die Entscheidungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung basiert, liegt in § 278 SGB. Der MDK setzt sich aus Mitgliedern der Orts- und Betriebskrankenkassen, der Innungskrankenkassen, der landwirtschaftlichen Krankenkassen, der Landesverbände und der Ersatzkassen zusammen. Finanziert wird der MDK ebenfalls von diesen Trägern auf Landesebene.