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Pflegedienst Badenstedt

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Pflegekassen

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

Der kurz als MDK oder MD bezeichnete “Medizinische Dienst der Krankenversicherung” ist mit der Unterstützung und Begutachtung allgemeiner Grundsatzfragen der Patientenversorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenkassen betraut.  Es handelt sich beim MDK um einen unabhängigen Begutachtungs- und Beratungsdienst für alle gesetzlichen Pflege- und Krankenkassen, der im Rahmen der Einzelfallbegutachtungen eine MDK-Prüfung durchführen kann, um festzustellen, ob und in welchem Umfang medizinische Leistungen notwendig, ausreichend, wirtschaftlich und zweckmäßig sind. Die gesetzlichen Krankenkassen, die Medizinischen Dienste und deren Verbände werden vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in grundsätzlichen Fragen der Gestaltung der Versorgungs- und Leistungsstrukturen sowie der rehabilitativen, präventiven und kurativen Versorgung beraten.

Die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst

Die Gutachter des MD agieren unabhängig von den Trägern der Sozialhilfe oder Pflegekassen. Die Gutachtertätigkeiten werden stets dem aktuellen Stand der Wissenschaft und den sozialrechtlichen Vorgaben angepasst. Der MDK entscheidet jedoch nicht über die Leistungsbewilligung, sondern erstellt nur das Pflegegutachten, das Pflegekassen, Ärzte und Sozialhilfeträger weiter interpretieren.

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung – die Aufgaben

In folgende Bereiche lassen sich die Aufgaben des MDK (Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung) gliedern:

–       MDK-Gutachten für Krankenkassen

–       Beratung in Fragen der medizinischen Versorgung

–       MDK-Gutachten für Pflegekassen

–       Pflegequalitätssicherung

–       Begutachtungen des MDK

In der Altenpflege kommt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung immer dann zum Einsatz, wenn es um die Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit geht.  Die Prüfung der Anforderungen der notwendigen Reha- und Vorbeugemaßnahmen und das entsprechende Pflegegutachten wird vom MDK (Medizinischem Dienst der Krankenversicherung) durchgeführt. Das Gutachten des MDK bildet die Grundlage für die Pflegestufe, die für den Hilfebedürftigen festgestellt wird. Die Rechtsgrundlage, auf der die Entscheidungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung basiert, liegt in § 278 SGB. Der MDK setzt sich aus Mitgliedern der Orts- und Betriebskrankenkassen, der Innungskrankenkassen, der landwirtschaftlichen Krankenkassen, der Landesverbände und der Ersatzkassen zusammen. Finanziert wird der MDK ebenfalls von diesen Trägern auf Landesebene.

Härtefall

Die Pflegestufe III+ wird häufig auch als Härtefall ausgewiesen, bei dem es sich um eine besondere Stufe der Pflegebedürftigkeit handelt. Der Härtefall wird durch die Richtlinien der Hri (Pflegekassen) geregelt. Diese Richtlinien beschreiben einen Härtefall als eine Pflegebedürftigkeit, deren Dauer, Art und Rhythmus der benötigten Pflege weit über die Notwendigkeiten der Pflegestufe 3 hinausgehen.

Härtefall – der Pflegeaufwand

Wenn ein außergewöhnlicher großer Pflegeaufwand anfällt, so liegt ein Härtefall vor. Dabei übersteigen Härtefälle das übliche Maß der in Pflegestufe III festgelegten Pflegeleistungen. In der Regel muss die Grundpflege gleichzeitig durch mehrer Pflegekräfte durchgeführt werden oder der Hilfebedarf übersteigt in den Bereichen Ernährung, Mobilität und Körperpflege täglich mehr als sieben Stunden.

Gesetzliche Definition des Härtefalles

Für Härtefälle sieht der Gesetzgeber vor, dass Pflegesachleistungen bei häuslicher Pflege bis zu einer Gesamthöhe von 1918 Euro sowie für vollstationäre Versorgung bis zu 1750 Euro gewährt werden können. Als beispielhaft ist die Pflege als Sterbebegleitung zu sehen. Allerdings dürfen von der Pflegekasse gemäß § 36 Abs. 4 nur maximal 3% aller versicherten Pflegebedürftigen Leistungen als Härtefall bewilligt erhalten.